申請書類一覧

書類提出上の注意
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保険課
資格

組合員申告書

書式PDF

【記入見本】組合員申告書−資格取得時

記入見本

【記入見本】組合員申告書−住所変更時

記入見本

【記入見本】組合員申告書−資格喪失時

記入見本

被扶養者申告書

書式PDF

【記入見本】被扶養者申告書−認定

記入見本

【記入見本】被扶養者申告書−取消

記入見本

組合員証等再交付申請書

書式PDF 記入見本

扶養調書

書式PDF 記入見本

年金加入期間等報告書

書式PDF 記入見本

茨城県市町村職員共済組合員資格証明書

書式PDF 記入見本

常勤的非常勤職員に関する証明書

書式PDF 記入見本

勤務状況証明書

書式PDF 記入見本

【記入見本】3号被保険者届書

記入見本

【記入見本】3号被保険者届書(住所変更)

記入見本
調定

調定業務関連異動データ報告書

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育児休業等・育児部分休業等掛金免除申出書

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育児部分休業等実績証明書【週40時間用】

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育児部分休業等実績証明書【週38時間45分用】

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医療

療養費・家族療養費請求書

書式PDF 記入見本

移送費・家族移送費請求書

書式PDF 記入見本

出産費・家族出産費(附加金)請求書

書式PDF 記入見本

埋葬料・家族埋葬料(附加金)請求書

書式PDF 記入見本

傷病手当金(附加金)請求書

書式PDF 記入見本

出産手当金請求書

書式PDF 記入見本

休業手当金請求書

書式PDF 記入見本

育児休業手当金請求書【100分の50用】

書式PDF 記入見本

介護休業手当金請求書

書式PDF 記入見本

災害見舞金・災害見舞金附加金請求書

書式PDF 記入見本

災害見舞金支給調査書

書式PDF 記入見本

家財罹災報告書

書式PDF

家財再取得額並びに損害額一覧表

書式PDF

弔慰金・家族弔慰金請求書

書式PDF 記入見本

結婚手当金請求書

書式PDF 記入見本

損害賠償申告書

書式PDF 記入見本

事故発生状況報告書

書式PDF 記入見本

自動車損害賠償保険契約関係届

書式PDF 記入見本

念書

書式PDF 記入見本

誓約書

書式PDF 記入見本

公務災害・事故報告書

書式PDF 記入見本

診療内容明細書

書式PDF

領収明細書

書式PDF

特定疾病療養受療証交付申請書

書式PDF 記入見本

限度額適用認定申請書

書式PDF 記入見本

一部負担金等免除申請書

書式PDF

一部負担金等還付申請書

書式PDF
福祉課
貯金

貯金新規加入明細表

書式PDF 記入見本

貯金払戻請求書

書式PDF 記入見本

貯金解約請求書

書式PDF 記入見本

非課税限度額・税区分変更明細表

書式PDF 記入見本

承諾書

書式PDF 記入見本

共済貯金残高証明依頼書

書式PDF 記入見本
貸付

普通・特別貸付申込書(両面)

書式PDF 記入見本

住宅・災害貸付申込書(両面)

書式PDF 記入見本

在宅介護対応住宅貸付申込書(両面)

書式PDF 記入見本

高額医療貸付申込書

書式PDF 記入見本

出産貸付申込書

書式PDF 記入見本

貸付金償還猶予申出書

書式PDF 記入見本

組合員貸付金特別償還報告書

書式PDF 記入見本

証明書(入学貸付)

書式PDF 記入見本

証明書(入学貸付)英語

書式PDF

証明書(入学貸付)ドイツ語

書式PDF

証明書(入学貸付)フランス語

書式PDF

建築着工期限延期申請書

書式PDF 記入見本

借受人退職届書(両面)

書式PDF 記入見本

同意書

書式PDF 記入見本

借入状況等申告書(両面)

書式PDF 記入見本

共有名義等に関する確約書

書式PDF 記入見本

住宅建築に関する地主・家主の承諾書

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抵当権設定契約証書[様式第12号(1)](両面)

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抵当権設定契約証書[様式第12号(2)](両面)

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抵当権設定契約証書[様式第13号(1)](両面)

書式PDF 記入見本

抵当権設定契約証書[様式第13号(2)](両面)

書式PDF 記入見本

抵当権設定契約証書[様式第14号(1)](両面)

書式PDF 記入見本

抵当権設定契約証書[様式第14号(2)](両面)

書式PDF 記入見本

抵当権設定契約証書[様式第15号(1)](両面)

書式PDF 記入見本

抵当権設定契約証書[様式第15号(2)](両面)

書式PDF 記入見本

抵当権設定順位特例申請書[様式第16号]

書式PDF 記入見本

委任状[様式第17号(1)]

書式PDF 記入見本

委任状[様式第17号(2)]

書式PDF 記入見本

住宅建築に関する地主の承諾書[様式第18号]

書式PDF 記入見本

抵当権設定誓約書[様式第19号]

書式PDF 記入見本

抵当権設定登記に必要な書類の提出に関する念書[様式第21号]

書式PDF 記入見本

抵当権追加担保契約証書[様式第22号]

書式PDF 記入見本

共済貸付証明等交付依頼書

書式PDF 記入見本
物資

物資立替金償還猶予申出書

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物資立替金特別償還報告書

書式PDF 記入見本

物資立替金利用者退職届書及び同意書

書式PDF 記入見本

立替金請求書【特約店用】

書式PDF 記入見本

特例による物資立替金申請書(両面)

書式PDF 記入見本

物資立替証明等交付依頼書

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保健事業

長期勤続退職組合員該当申請書

書式PDF 記入見本

インフルエンザ予防接種助成金請求書

書式PDF 記入見本

インフルエンザ予防接種助成金請求書送付書

書式PDF 記入見本

「特定健康診査受診券」の交付申請書

書式PDF 記入見本

「特定健康診査受診券」再交付申請書

書式PDF 記入見本

「特定保健指導利用券」再交付申請書

書式PDF 記入見本

「歯周病受診券」再交付申請書

書式PDF 記入見本

お祝いサービス申込書

書式PDF 記入見本

東京ディズニーランド・東京ディズニーシー特別利用券申込書

書式PDF 記入見本

ベネフィット・ワン会員証再交付申請書

書式PDF 記入見本

「人間ドック利用承認書」の再交付申請書

書式PDF 記入見本
Ibaraki Cities, Towns and Villages Personnel Mutual Aid Association