申請書類一覧

書類提出上の注意
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保険課
資格

組合員申告書

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被扶養者申告書

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組合員証等再交付申請書

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扶養調書

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年金加入期間等報告書

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茨城県市町村職員共済組合員資格証明書

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常勤的非常勤職員に関する証明書

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勤務状況証明書

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3号被保険者届書

記入見本

3号被保険者届書(住所変更)

記入見本
調定

調定業務関連異動データ報告書

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育児休業等・育児部分休業等掛金免除申出書

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育児部分休業等実績証明書【週40時間用】

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育児部分休業等実績証明書【週38時間45分用】

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医療

療養費・家族療養費請求書

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移送費・家族移送費請求書

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出産費・家族出産費(附加金)請求書

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埋葬料・家族埋葬料(附加金)請求書

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傷病手当金(附加金)請求書

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出産手当金請求書

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休業手当金請求書

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育児休業手当金請求書(休業中支給分)【100分の30用】

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育児休業手当金請求書【100分の50用】

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介護休業手当金請求書

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災害見舞金・災害見舞金附加金請求書

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災害見舞金支給調査書

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弔慰金・家族弔慰金請求書

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結婚手当金請求書

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入院附加金請求書

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損害賠償申告書

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事故発生状況報告書

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自動車損害賠償保険契約関係届

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念書

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誓約書

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公務災害・事故報告書

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診療内容明細書

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領収明細書

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特定疾病療養受療証交付申請書

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限度額適用認定申請書

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福祉課
貯金

貯金新規加入明細表

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貯金払戻請求書

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貯金解約請求書

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非課税限度額・税区分変更明細表

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承諾書

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共済貯金残高証明依頼書

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貸付

普通・特別貸付申込書(両面)

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住宅・災害貸付申込書(両面)

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在宅介護対応住宅貸付申込書(両面)

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高額医療貸付申込書

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出産貸付申込書

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貸付金償還猶予申出書

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組合員貸付金特別償還報告書

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証明書(入学貸付)

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証明書(入学貸付)英語

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証明書(入学貸付)ドイツ語

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証明書(入学貸付)フランス語

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建築着工期限延期申請書

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借受人退職届書(両面)

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同意書

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借入状況等申告書(両面)

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共有名義等に関する確約書

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住宅建築に関する地主・家主の承諾書

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抵当権設定契約証書[様式第12号(1)](両面)

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抵当権設定契約証書[様式第12号(2)](両面)

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抵当権設定契約証書[様式第13号(1)](両面)

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抵当権設定契約証書[様式第13号(2)](両面)

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抵当権設定契約証書[様式第14号(1)](両面)

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抵当権設定契約証書[様式第14号(2)](両面)

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抵当権設定契約証書[様式第15号(1)](両面)

書式PDF

抵当権設定契約証書[様式第15号(2)](両面)

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抵当権設定順位特例申請書[様式第16号]

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委任状[様式第17号(1)]

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委任状[様式第17号(2)]

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住宅建築に関する地主の承諾書[様式第18号]

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抵当権設定誓約書[様式第19号]

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抵当権設定登記に必要な書類の提出に関する念書[様式第21号]

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抵当権追加担保契約証書[様式第22号]

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共済貸付証明等交付依頼書

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物資

物資立替金償還猶予申出書

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物資立替金特別償還報告書

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物資立替金利用者退職届書

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立替金請求書【特約店用】

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同意書

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特例による物資立替金申請書(両面)

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保健事業

長期勤続退職組合員該当申請書

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インフルエンザ予防接種助成金請求書

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インフルエンザ予防接種助成送付書

書式PDF

「特定健康診査受診券」の交付申請書

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「特定健康診査受診券」再交付申請書

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「特定保健指導利用券」再交付申請書

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「歯周病受診券」再交付申請書

書式PDF

お祝いサービス申込書

書式PDF

ベネフィット・ワン会員証再交付申請書

書式PDF

「人間ドック利用承認書」の再交付申請書

書式PDF
Ibaraki Cities, Towns and Villages Personnel Mutual Aid Association